Jaja die allseits beliebte Dokumentation. Habe Sie
manchmal das Gefühl, Sie dokumentieren mehr als sich mit den Menschen zu
beschäftigen, was doch eigentlich der Sinn Ihres Berufs ist?
Ja, gefühlt ist das oft so, praktisch gesehen ist das
natürlich etwas übertrieben. Aber faktisch dokumentieren die Meisten
tatsächlich zu viel und mehr als sie müsste, oder noch schlimmer doppelt.
Aber wieso ist das so? Ich vermute einfach mal die Meisten
von Ihnen haben schon mal Anweisungen erhalten oder zumindest davon gehört wie „mindestens
ein Eintrag pro Tag im Pflegebericht“ oder „bei Pflegestufe 3 in jeder Schicht
ein Eintrag“.
Tja, was soll ich dazu sagen? Außer, totaler Blödsinn.
Aber fangen wir mal von vorne an.
Was ist eigentlich der Sinn des Pflegeberichts? Ziel
des Pflegeberichts ist es den IST-Zustand der Pflegesituation zu beschreiben.
Das Gegenstück dazu ist die Pflegeplanung oder Maßnahmenplanung, welche den
Soll-Zustand beschreibt. Diese beiden Dokumente stehen in einem ständigen
Dialog miteinander. Sinn des Pflegeberichts ist es nicht so viel wie möglich zu
schreiben, sondern die Abweichungen vom Soll-Zustand zu beschreiben, damit die Planung
entsprechend angepasst werden kann. Heißt aber auch im Umkehrschluss, was
bereits in der Planung steht, muss auch nicht im Bericht dokumentiert werden.
Beispiel: In der Pflegeplanung steht, dass Hr. M. sein
Leben lang kein Mittagessen gegessen hat. So ist es völlig überflüssig im Bericht
zu erwähnen, dass Hr. M. kein Mittagessen gegessen hat, auch wenn Hr. M.
untergewichtig sein sollte. Erwähnenswert wäre eher, wenn er tatsächlich nach einem
Mittagessen verlangt.
Es gibt allerdings ein Problem mit diesem Prinzip und
das ist auch der Grund, warum solche Anweisungen wie oben genannt entstehen. Es
gibt tatsächlich Pflegesituationen, welche so gut wie nie vom Soll-Zustand
abweichen und oft trifft es gerade auf diese mit einer hohen Pflegestufe zu. Dies erweckt den Eindruck, Sie würden gar
nicht dokumentieren.
Aber wie kommt man nun aus diesem Dilemma der
ständigen Angst zu wenig zu dokumentieren? Mein Tipp ist, schreiben Sie einmal
wöchentlich einen Kurzbericht über die Pflegesituation, auch wenn es keine
Abweichungen gab. Dies ist an sich nicht nötig, da Sie den Soll-Zustand ja mit
Ihrem Handzeichen im Leistungsnachweis dokumentieren, aber es zeigt zumindest,
dass Sie nicht vergessen haben zu dokumentieren.
Grundsätzlich gilt, je besser und vollständiger die
Planung, des so weniger müssen Sie später dokumentieren.
Was müssen Sie noch über den Pflegebericht wissen?
-
-- Machen Sie keine Eintragungen wie „Fr. M.
geht es gut“, erstens ist das eine Vermutung und zweitens hat dies keinen Einfluss
auf Ihr zukünftiges Handeln.
- Machen Sie keine Einträge die Ihre Kompetenzen
überschreiten, wie „Hr. M. hat auf Grund von Durchblutungsstörungen einen Dekubitus
entwickelt“, dies ist eine Aussage, welche Sie ohne entsprechende ärztliche
Untersuchungen gar nicht überprüfen können und steht ihnen Rangmäßig auch nicht
zu.
- Achten Sie auf Dokumentenechtheit. Das heißt,
Datum, Uhrzeit, Handzeichen, Lesbarkeit, Kugelschreiber und streichen Sie Fehleintragungen
mit dem Lineal durch.
Wie vermeiden Sie doppelte Dokumentation?
Das Zauberwort heißt hier Querverweis. Ein Beispiel:
Hr. M. hat einen stark verschlechterten Allgemeinzustand. Sie messen
verschiedene Vitalwerte, sprechen mit dem Arzt und ändern die Medikation. Was
müssen Sie jetzt wo dokumentieren?
-
- Im Pflegebericht beschreiben Sie lediglich
die Abweichungen von der normalen Pflegesituation, heißt Ihre Beobachtungen.
Dann verweisen Sie auf das Vitalwerteblatt und die ärztl. Kommunikation. Arbeiten
Sie mit einem Dokumentationssystem reicht sogar ein Verweis auf die Nummer des
Dokuments.
- - Vitalwerte im Vitalwerteblatt.
- - In der ärztl. Kommunikation schreiben Sie
lediglich die Frage auf, welche Sie an den Arzt haben, mit Verweis auf
Vitalwerte und Pflegebericht. Bei der Antwort des Arztes reicht es aus, auf
eine Medikamentenänderung hinzuweisen mit einem Verweis auf das
Verordnungsblatt.
Es ist völlig unnötig
z.B. die Vitalwerten im Pflegebericht, im Vitalwerteblatt und in der ärztl.
Kommunikation aufzuführen. Ebenso ist es unnötig die Beschreibung des Zustandes
in der ärztl. Kommunikation zu wiederholen oder dort die veränderte Medikation
im Einzelnen zu erwähnen.
Übrigens, dies ist keine
Erfindung des Strukturmodells, sondern gilt schon immer.
Mir ist klar, dass es am
Anfang schwierig sein wird, aber denken sie daran, je strukturierter Sie
dokumentieren, des so mehr Zeit haben Sie für den Menschen und dass ist es doch
was Sie eigentlich wollen. Also haben Sie Mut zum Minimalismus aus Liebe zum
Menschen.
©
Heiko Pietsch
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